ME-syke har energisvikt

Det er lett å skjønne at ME er en sykdom det er vanskelig å forstå. Og så lenge den ikke kan påvises av en blodprøve enda, er meningene mange og sterke om både sykdommen og hvem som har ME. Men visste du at en 2-dagers sykkeltest kan identifisere pasientene som har feil i energistoffskiftet?
  

I dette innlegget har Jørn Tore Haugen oppsummert 24 studier som viser unormale laktat- og oksygenverdier hos CFS/ME-pasienter som har gjennomført en slik belastningstest (CPET). Han har også laget en oversikt over foredrag og webinar for dem som vil lære mer.

Men først litt om mitokondrier – cellenes energikraftverk, og PEM – symptomet som kan skille ME fra andre utmattelsestilstander.

Mitokondrier

Kroppens bensin kalles ATP. Det lages inni cellene ved hjelp av mitokondrier – som finnes inni alle celler bortsett fra de røde blodlegemene. «Mitokondriene er kroppens livsviktige energifabrikker. Når de svikter, kan vi bli alvorlig syke.» (Sitat artikkel i Aftenposten, 2017)

Når mitokondriene svikter, eller prosesser i mitokondriene hemmes, svekkes også energiproduksjonen – og cellene lager mer melkesyre (laktat). Minst syv forskningsgrupper mener å knytte ME-pasienters mangel på energi til noe i blodet. Flere studier viser at blodserum fra ME-pasienter forandrer cellene til friske, imens pasientenes celler repareres i blodet til friske. Les mer i «Noe er galt i ME-sykes blod.»

Nylig ble det publisert to ME-studier fra New Zealand, der den ene viser dysfunksjonelle mitokondrier og den andre fant forandringer i fem DNA-koder. Begge studiene støtter at ME er en fysiologisk sykdom.

“They are definitely organic rather than psychological changes and are indicative of a complex disease involving many physiological systems of the body.

Our studies have shown unequivocally this is not a psychosomatic illness.”

Forskning viser at både det sentrale, perifere og autonome nervesystemet, immunsystemet og energistoffskiftet er involvert ved ME.

Lær mer om ME på hjemmesiden til legenettverket U.S ME/CFS Clinician Coalition.

Ny hjemmeside i september 2020. Cred bilde: MEAction.

Hva er PEM?

PEM står for Post Exertional Malaise og betyr anstrengelsesutløst sykdomsforverring.
«The illness within the illness» er en god beskrivelse av prof. Anthony Komaroff.

Noen tror at PEM er det samme som å være dekondisjonert og støl etter trening. Det er feil. Forskningsgruppen til den planlagte studien på Lightning Process tror at PEM skyldes tanker og følelser, og skal la psykiatrien håndtere pasienter som blir verre. Det er også skammelig feil.

PEM er en fysisk og mental/kognitiv forverring i etterkant av all aktivitet hvor man bruker kroppen og hjernen, og som overskrider den enkeltes tålegrense – inkl.  positive og lystbetonte aktiviteter som å være sosial, delta på kurs eller lese en bok. Et annet ord er aktivitetsintoleranse.

PEM er kjennetegnet på ME, og et symptomkrav ifølge IOM-rapporten og strenge diagnosekriterier:

Fra prof. Betsy Kellers presentasjon om PEM og 2-dagers CPET-tester
under den svenske ME/CFS-konferansen 2020

Amerikanske helsemyndigheter (NIH) publiserte nylig en studie på PEM, hvor de har kartlagt triggere, symptomer, varighet og konsekvenser.

Studien viser et bredt spekter av symptomer, som kan inndeles i tre hovedkategorier; utmattelse, kognitive vanskeligheter og nevromuskulære plager. Det var liten forskjell på symptomer trigget av daglige aktiviteter og en 2-dagers sykkeltest (CPET), men litt flere i start, topp og varighet.

PEM kan starte umiddelbart eller gradvis, og vare i alt fra noen timer til flere måneder og år. Deltakerne opplever at den beste medisinen er å ligge flatt i et rom uten sanseinntrykk.

“It was quite striking to hear the extent to which PEM can affect their quality of life. The widespread body symptoms, the unpredictability of PEM, and the sometimes-lengthy recovery greatly hindered individuals’ ability to live a ‘normal’ life.” Sitat forsker/statistikker Barbara Stussmann.

Kopi fra forskernes presentasjon på Solve CFS/ME sitt Webinar, desember 2020:

---

---

Start, topp og varighet etter daglige aktiviteter

---

---

Start, topp og varighet etter sykkeltest

---

Pasienterfaringer

---

Hva er CPET?

CPET står for Cardiopulmonary Exercise Test, og er en belastningstest som kan måle hjertets, lungenes og musklenes evne til å levere og bruke oksygen for å lage energi.

Flere studier viser at ME-pasienter som gjennomgår en 2-dagers CPET har avvikende oksygenopptak og økt laktatproduksjon dag 2. Dette gir indikasjoner på feil i energistoffskifte, og kan forklare og bevise pasientenes energisvikt og PEM.

En 2-dagers sykkeltest kan derfor fungere som biomarkør for ME, men kan være skadelig for pasientene.

Den norske legen Katarina Lien publiserte en studie på 2-dagers CPET i 2019, og i et intervju med NRK EKKO uttalte hun at «ME-pasienter tåler ikke å trene.»

Fra prof. Betsy Kellers presentasjon på den svenske ME-konferansen 2020

Oversikt studier

Oversikten er utarbeidet av Jørn Tore Haugen. For oversikt med studiereferanser se her.

1. The Prospects of the Two-Day Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) in ME/CFS Patients: A Meta-Analysis (2020)
   
   Konklusjon: «Meta-analysen indikerer en betydelig endring av arbeidskapasitet ved VT, spesielt på andre dag av CPET hos ME/CFS-pasienter. Følgelig kan to-dagers CPET betraktes som et av de potensielle objektive vurderingsverktøyene for PEM hos ME/CFS-pasienter.»
   .
   
2. Post-exertional symptoms distinguish Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome subjects from healthy controls (2020)
   
   Konklusjon: «En standardisert anstrengelsesstimulus ga langvarige, forskjellige symptomer hos ME/CFS-personer. Dette gir ledetråder til den underliggende patofysiologien til ME/CFS, noe som fører til forbedret diagnose og behandling»
   .
   
3. Validity of 2-Day Cardiopulmonary Exercise Testing in Male Patients with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome  (2020)
   
   Konklusjon: «Den store utvalgsstørrelsen i denne studien styrker tilliten til at vi kan konkludere med at menn, som kvinner, har en tilsvarende reduksjon på dag 2 av to påfølgende treningstester. Våre resultater bekrefter at 2-dagers CPET kan brukes hos menn for å demonstrere redusert treningskapasitet i forskningsstudier og om nødvendig for trygdekrav. Ytterligere sammenligninger er nødvendig for å undersøke om de absolutte eller relative endringene i VO2 og arbeidsmengde på dag 2 versus dag 1 er like i et bredere spekter av klinisk alvorlighetsgrad, og om disse verdiene er forskjellige for undergrupper med spesifikke komorbide tilstander».
   .
   
4. Two-Day Cardiopulmonary Exercise Testing in Females with a Severe Grade of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Comparison with Patients with Mild and Moderate Disease (2020)
   
   Konklusjon: «Dette er den første studien som viser at alvorlighetsgraden av sykdommen påvirker ytelsesevnen hos kvinnelige ME/CFS-pasienter negativt. Til slutt viser studien at forverringen i maksimal arbeidsmengde fra dag-1 til dag-2 er størst hos ME/CFS-pasientgruppen med alvorlig grad.»
   .
   
5. Properties of measurements obtained during cardiopulmonary exercise testing in individuals with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (2020)
   
   Konklusjon: «CPET-målinger demonstrerte moderat til høy pålitelighet for personer med ME/CFS. Sammenligning av personer med ME/CFS og kontrollpersoner ga moderat til stor effektstørrelse på alle CPET-målinger. MDC95 for alle individer med ME/CFS overskred generelt kontrollpersoner, og CoV for CPET-målinger var sammenlignbare mellom gruppene.»
   .
   
6. A Machine Learning Approach to the Differentiation of Functional Magnetic Resonance Imaging Data of Chronic Fatigue Syndrome (CFS) From a Sedentary Control (2020)
   
   Konklusjon: «Den logistiske regresjonsmodellen utført på fMRI-data skiller signifikant CFS fra kontroll med modellnøyaktighet på 80,9% på dag 1 før trening og 76,1% på dag 2 i perioden med anstrengelsesutløst sykdomsforverring (PEM).»
   .
   
7. Elevated blood lactate in resting conditions correlate with post-exertional malaise severity in patients with Myalgic encephalomyelitis/Chronic fatigue syndrome (2019)
   
   Konklusjon: «ME/CFS pasienter med forhøyet blodlaktat i hvile kan ha høyere risiko for mer alvorlig PEM.»
   .
   
8. Unexplained exertional intolerance associated with impaired systemic oxygen extraction (2019)
   
   Konklusjon: «Vi identifiserte en gruppe pasienter hvis treningsbegrensning kun skyldes systemisk oksygenekstraksjon, enten på grunn av en egenartet abnormitet i skjelettmuskel-mitokondrier, muskulær mikrosirkulerende dysregulering i lemmer, eller hyperventilering og forskjøvet oksyhemoglobin dissosiasjonskurve.»
   
   Omtale av studien: Poor Oxygen Extraction is Contributing to Exercise Intolerance in Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)
   .
   
9. Reproducibility of Measurements Obtained During Cardiopulmonary Exercise Testing in Individuals With Fatiguing Health Conditions – A Case Series (2019)
   
   Konklusjon: «Friske klienter og klienter med MS og HIV reproduserte eller forbedret volumet av oksygenforbruk (VO2), arbeidsmengde (WL), hjerterytme (HR) og minuttventilasjon (VE) ved ventilasjonsanaerob terskel (VAT) ved maks. belastning (unntatt topp WL og VE for individet med HIV). Ingen individ med ME/CFS reproduserte VO2, WL, HR eller VE ved merverdiavgift innenfor estimater fra litteraturen.»
   .
   
10. Abnormal blood lactate accumulation during repeated exercise testing in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (2019)
    
    Konklusjon: «Tidligere trening forverrer den fysiske prestasjonen og øker laktatkonsentrasjon under trening hos pasienter med ME/CFS, men senker laktatkonsentrasjonen hos friske personer.»
    .
    
11. Chronotropic Intolerance: An Overlooked Determinant of Symptoms and Activity Limitation in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome? (2019)
    
    Konklusjon: «Denne litteraturgjennomgangen støtter tilstedeværelsen av unormal svekket hjertefrekvensrespons ved aktivitet hos personer med ME/CFS, ved både maksimal anstrengelse og submaximal ventilatorisk anaerob terskel (VAT).»
    .
    
12. Whole blood human transcriptome and virome analysis of ME/CFS patients experiencing post-exertional malaise following cardiopulmonary exercise testing (2019)
    
    Konklusjon: «Selv om ME/CFS-pasientene viste betydelig forverring av symptomer etter trening kontra friske kontroller, med 8 av 14 ME/CFS-pasienter som viste redusert oksygenforbruk (VO2) på dag 2, ga transkriptom-analyser bare 6 differensialt uttrykte gen (DEG) kandidater ved å sammenlikne ME/CFS-pasienter med friske kontroller for alle tidspunkter.»
    .
    
13. Diagnostic sensitivity of 2-day cardiopulmonary exercise testing in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (2019)
    
    Konklusjon: «Reduksjon i arbeidskapasitet ved ventilatorisk terskel på 6,3 – 9,8% ved andre dagen av en 2-dagers CPET kan representere en objektiv biomarkør som kan bidra til å stille diagnosen ME/CFS.»
    .
    
14. Cardiopulmonary Exercise Test Methodology for Assessing Exertion Intolerance in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (2018)
    
    Konklusjon: «Den andre CPET-testen måler endringer i energiproduksjon og fysiologisk funksjon, og dokumenterer objektivt effekten av anstrengelsesutløst sykdomsforverring.»
    .
    
15. Physiological measures in participants with chronic fatigue syndrome, multiple sclerosis and healthy controls following repeated exercise: a pilot study (2017)
    
    Konklusjon: «Disse resultatene antyder at trening utviser en annen fysiologisk respons i MS og CFS/ME, og demonstrerer at en repeterende kardiovaskulær treningstest er et gyldig mål for å skille mellom utmattelsestilstander.»
    .
    
16. A Pair of Identical Twins Discordant for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Differ in Physiological Parameters and Gut Microbiome Composition (2016)
    
    Konklusjon: «Resultatene antyder dysfunksjonell immunaktivering i ILL etter trening, og at prokaryote virus kan bidra til slimhinneinflammasjon og bakteriell dysbiose. Derfor kan en to-dagers CPET og molekylære analyser av blod og mikrobiomer gi verdifull informasjon om ME/CFS, spesielt hvis den brukes på en større kohort av identiske tvillinger.»
    .
    
17. Changes in Gut and Plasma Microbiome following Exercise Challenge in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) (2015)
    
    Konklusjon: «Ved treningsbelastning var det signifikante endringer i forekomsten av større bakteriestammer i tarmen hos ME/CFS pasienter, som ikke ble observert hos friske kontroller. I tillegg, sammenlignet med friske kontroller, var fjerningen av bakterier fra blodet forsinket hos ME/CFS-pasienter etter trening.»
    .
    
18. Inability of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome patients to reproduce VO2peak indicates functional impairment (2014)
    
    Konklusjon: «ME/CFS-deltakere var ikke i stand til å reprodusere de fleste fysiologiske målinger ved både maksimale og ventilatorisk terskelintensiteter i løpet av en CPET utført 24 timer etter en tidligere maksimal treningstest.»
    .
    
19. Decreased oxygen extraction during cardiopulmonary exercise test in patients with chronic fatigue syndrome (2014)
    
    Konklusjon: «Lavt oksygenopptak av muskelceller forårsaker treningsintoleranse hos et flertall av CFS-pasienter, noe som indikerer utilstrekkelig metabolsk tilpasning til trinnvis trening. Den høye økningen av hjerteeffekten i forhold til økningen av oksygenopptak argumenterer mot dekonditionering som en årsak til fysisk svekkelse hos disse pasientene.»
    .
    
20. Discriminative validity of metabolic and workload measurements for identifying people with chronic fatigue syndrome (2013)
    
    Konklusjon: «Multivariate analyser viste ingen signifikante forskjeller mellom friske kontrolldeltakere og deltakere med CFS for test 1. Imidlertid oppnådde deltakere med CFS signifikant lavere verdier for oksygenforbruk og arbeidsbelastning ved max. belastning og ved ventilatorisk- eller anaerob terskel for test 2. Oppfølgende klassifiseringsanalyse differensierte gruppene med en samlet nøyaktighet på 95,1%.»
    .
    
21. Patients with chronic fatigue syndrome performed worse than controls in a controlled repeated exercise study despite a normal oxidative phosphorylation capacity (2010)
    
    Konklusjon: «Ved begge treningstestene nådde pasientene den anaerobe terskel og maksimal belastning ved et mye lavere oksygenforbruk enn kontrollene, og dette forverret seg i den andre testen. Dette innebærer en økning av laktat, produktet av anaerob glykolyse og en reduksjon av mitokondriell ATP-produksjon hos pasientene.»
    .
    
22. Postexertional malaise in women with chronic fatigue syndrome (2010)
    
    Konklusjon: «Resultatene fra denne studien antyder at PEM er både en reell og en invalidiserende tilstand for kvinner med CFS, og at deres respons på trening er distinkt forskjellig fra inaktive kontroller.»
    .
    
23. Diminished Cardiopulmonary Capacity During Post-Exertional Malaise (2007)
    
    Konklusjon: «I fravær av en andre treningstest, og mangel på signifikante forskjeller for den første testen, kan det antydes at CFS-pasienter ikke har funksjonsnedsettelse.  Derimot indikerer resultatene fra den andre testen en anstrengelsesutløst forverring relatert til CFS. Det kan konkluderes med at en enkelt treningstest ikke er tilstrekkelig til å demonstrere funksjonshemning hos CFS-pasienter. En test to kan være nødvendig for å dokumentere atypisk restitusjonsrespons og langvarig utmattelse som er unikt for CFS.»
    .
    
24. Chronic fatigue syndrome: new evidence for a central fatigue disorder (2003)
    
    Konklusjon: «De signifikante forskjellene mellom pasienter med CFS og friske kontroller som vi observerte i flere viktige CNS 5-HT og dopaminergiske modulatorer, forutsatt at de faktisk reflekterer hjernens 5-HT og dopaminnivåer, antyder at sentrale nevrale mekanismer kan bidra til økt persepsjon av innsats og nedsatt treningstoleranse i CFS.»

Annet

Anstrengelsesutløst sykdomsfølelse/symptomforverring (PEM): Systematisk litteratursøk (2019) – Folkehelseinstituttets kartlegging av forskning på PEM

Kortfilm fra ME-foreningen i Rogaland

Lær mer

Pasienterfaring

• Toppidrettsutøveren som fikk ME (2019/06)
  NRK EKKO: Intervju med psykologspesialist og tidligere proffsykkelist Ingunn Ullerhaug
  
• Fra Tour de France til ME (2019/06)
  NRK Ytring: Kronikk av Ingunn Ullerhaug

Fagpersoner om CPET og PEM (video)

1. Characterization of Post-Exertional Malaise: Findings from a new publication for NIH (2020/12)
   Lead author Barbara Stussman and co-author Dr. Brian Walitt
   .
   
2. PEM – strategies for determining and managing the cardinal symptom of ME/CFS (2020/10)
   Prof. Betsy Keller, Ithaca College, USA
   .
   
3. Pathophysiology of Exercise Intolerance in Chronic Fatigue Syndrome (2020/10)
   David M. Systrom, MD, Director of the Massachusetts General Hospital Cardiopulmonary laboratory, Boston, Massachusetts. Assistant Professor of Medicine at Harvard Medical School
   .
   
4. ME/CFS, CPET, PEM, COVID, GET and more (2020/08)
   Prof. Christopher R. Snell, Pacific Fatigue Laboratory, California, USA
   .
   
5. Pathophysiology of Exercise Intolerance in Chronic Fatigue Syndrome (2020/05)
   Dr. David M. Systrom (se punkt 3)
   .
   
6. Why Working out Doesn’t Work. Answers from 20 years of cardiopulmonary exercise testing (CPET) in ME/CFS (2019/12)
   Prof. Todd Davenport, prof. Mark VanNess og Director Staci Stevens (se punkt 15)
   .
   
7. PEM – ergospirometri-testing og mestringsstrategier for å unngå PEM (2019/12)
   Prof. Betsy Keller, PhD, Ihaca College, New York (Norsk undertekst)
   .
   
8. Understanding Graded Exercise Therapy for ME/CFS (2019/11)
   Dr. Chris Snell, prof. Mark VanNess, prof. Brian Hughes, prof. Jonathan Edwards og Director Staci Stevens (se punkt 15)
   .
   
9. Pathophysiology and treatment of exertional intolerance in ME/CFS: insights from cardiopulmonary exercise testing (2019/04)
   Dr. David M. Systrom (se punkt 3)
   .
   
10. Post Exertional Malaise in ME/CFS patients (2019/01)
    Lege og doktorgradsstipendiat Katarina Lien, Universitetet i Oslo (Norsk tale)
    .
    
11. Advancements in ME/CFS Research (2018/07)
    Dr. David M. Systrom (se punkt 3)
    .
    
12. Inducing Post Exertional Malaise: A look at the research evidence (2015/07)
    Dr. Peter Rowe, professor i pediatri, John Hopkins sykehus, USA
    .
    
13. Post Exertional Malaise: History, Characteristics, Evidence (2015/06)
    Dr. Lily Chu, Stanford University, USA
    .
    
14. Making the case for clinical exercise testing in CFS/ME research and treatment (2012/09)
    Prof. Christopher R. Snell, Pacific Fatigue Laboratory, California, USA
    .
    
15. MECFS Alert Episode 32 (2012/08)
    Staci Stevens, MA in exercise physiology. Director of the Pacific Fatigue Lab, Founder and Director of Workwell Foundation, Ripon, California, USA

---

Kampen om sannheten

I lys av Norges psykosomatiske tilnærming til ME, siteres overlege Wyllers nylige uttalelse i Dagbladet til slutt:  

«Å være opptatt av forskning handler også om å være åpen for at sannheten er en annen enn den du tror.»

Nettopp! Det gjelder for Helse Norge, Wyller og alle andre lege- og LP-aktivister også.

Hilsen Sissel Sunde

Administrator for MillionMissing Stavanger
Vikar for MillionsMissing Norway
Twitter: @sissel777