Diagnosekriterier betyr noe!

Primum non nocere – Først og fremst ikke skade! Diagnosekriterier betyr noe, PEM er en objektiv tilstand!

Gjesteinnlegg av Jørn Tore Haugen.



Innledning

Grunnleggende innen medisinen er først og fremst å ikke skade. Gyldigheten til dette prinsippet kan hos enkelte diskuteres, der egen prestisje tilsynelatende har prioritet.

For å kunne opprettholde narrativet om ME som en psykosomatisk lidelse er det to påstander tilhengerne av det biopsykososiale (BPS) dogmet trenger å vedlikeholde som en sannhet.

Først og fremst trenger de å hevde, og å få opinionen til å tro på, at anstrengelseutløst sykdomsforverring (PEM, post exertional malaise) er en subjektivt opplevd tilstand, som siden det hevdes å være subjektivt dermed ikke trengs å vektlegges.

Dernest, som følge av at PEM angivelig er et subjektivt opplevd symptom, er den videre påståtte logikken at diagnosekriterier ikke betyr noe og at de forskjellige diagnosekriteriene blir hevdet å gi den samme prevalens (forekomst) av diagnostiserte pasienter.

Det siste for å skape en alternativ virkelighet som rettferdiggjør henvisninger til studier der pasientpopulasjonen er rekruttert etter de bredeste kriteriene.

Intervensjoner foretrukket av denne gruppen, slik som kognitiv atferdsterapi (KAT) og gradert treningsterapi (GET), er avhengig av at man frikobler seg fra de strengeste diagnosekriteriene som har PEM som en absolutt forutsetning. Den bristende argumentasjonsrekken er den eneste måten for tilhengerne av det biopsykososiale (BPS) dogmet til å kunne ha artikler publisert i vitenskapelig tidsskrift å kunne vise til.

Psykosomatikernes svake argumentasjon for omgåelse av diagnosekriterier og marginalisering av PEM som kardinalsymptom ved ME/CFS

Den feilaktige argumentasjonsrekken blir primært bygget på at det angivelig ikke er noe vitenskapelig grunnlag for å hevde at noen diagnosekriterier er mer nøyaktige enn andre for å klassifisere ME fenotype (observerbar egenskap). Altså det skal angivelig ikke finnes noen diagnosekriterier som bedre skiller ME fra andre tilstander, der utmattelse er et dominant symptom. Argumentasjonsrekken deres er heller ikke lang og solid. Til støtte for dette synspunktet vises det gjerne kun til en studie fra Brurberg m.fl, 2014 [1] og en fra Sullivan m.fl., 2005 [2].

Det er vanskelig å forstå at Brurberg m.fl., kan tas til inntekt for en slik neglisjering av kriterier. Brurberg skriver i sin konklusjon; «Klassifisering av pasienter etter alvorlighetsgrad og symptommønstre, med sikte på å forutsi prognose eller effektiv behandling, virker nyttig.  Utvikling av ytterligere casedefinisjoner av CFS/ME bør prioriteres lavt. Konsistens i forskning kan oppnås ved å anvende diagnostiske kriterier som har vært gjenstand for systematisk evaluering.»

Sullivan m.fl., 2005. er så gammel at de strengeste kriteriene ennå ikke var definert og offentliggjort da denne studien ble publisert. Uten å vurdere alle tilgjengelige kriterier er, denne studien utdatert og således lite relevant.

Forutsetning av PEM som et absolutt diagnosekriterie forsøkes kortsluttet ved å argumentere, uten referanser, for at PEM er et subjektivt opplevd symptom og derfor ikke kan vektlegges som dét sentrale og avgjørende symptomet.

Flere argumenter blir ikke ført.

Ingen andre enn denne lille, men høylytte gruppen av fagfolk fortolker det på denne måten!

Når pasientorganisasjoner, seriøse og lesekyndige forskere, pasientene selv og myndigheter snakker om ME, menes det der psykisk sykdom er utelukket og anstrengelsesutløst sykdomsforverring (PEM, post exertional malaise) er en absolutt forutsetning. Helsedirektoratet skriver i sin veileder [3]; «Langvarig forverring av utmattelsen etter fysisk eller mental anstrengelse anses som et kardinalsymptom. På engelsk brukes begrepet «postexertional malaise» og forkortelsen PEM. Utmattelsen kan forverres umiddelbart etter en aktivitet eller med en forsinkelse på timer eller dager.»

Amerikanske CDC omtaler PEM som et av primærsymptomene og henviser under diagnostisering til IOM rapporten fra 2015 og dennes SEID-kriterier [4] som har PEM som et absolutt kriteria.

Om PEM skriver CDC at: «ordinære treningsanbefalinger for friske mennesker kan være skadelig for pasienter med ME/CFS» [5].

I den nylig publiserte veilederen til britiske NICE [6], forutsetter de i kapittel 1.2.2 PEM som en forutsetning for diagnosen ME/CFS, og i kapittel 1.2.3 forutsetter de god psykiske helse og sosialt tilpasset.

Følgelig, gitt at psykisk sykdom skal utelukkes og PEM som et obligatorisk symptom, er det en ufravikelig forutsetning at en bruker diagnosekriterier som forutsetter anstrengelsesutløst sykdomsforverring, slik som Canada-kriteriene (CCC), Internasjonale konsensuskriteriene (ICC), SEID-kriteriene og Jason (for barn), og nå de nye NICE-kriteriene (som er omtrent sammenfallende med SEID-kriteriene). Om man skal følge en logisk argumentasjonsrekke har valg av diagnosekriterier derfor avgjørende betydning.



De forskjellige diagnosekriterienes betydning for størrelsen av pasientpopulasjonen og sammensetning

I 2014 publiserte amerikanske National Institutes of Health (NIH) en rapport [7] der de i konklusjonen skriver; «For at nødvendige framskritt skal skje, anbefaler vi (a) at Oxford-definisjonen blir terminert, (b) at ME/CFS-miljøet blir enige om en enkelt case-definisjon (selv om den ikke er perfekt), og (c) at pasienter, klinikere og forskere er enige om en definisjon for meningsfull rehabilitering».

Altså mener NIH at det er avgjørende at entydige kriterier blir benyttet. Det viktigste med NIH-rapporten er imidlertid at de anbefaler å avstå bruken av Oxford-kriteriene. NIH begrunner dette med at disse er for brede, og at pasienter med psykisk sykdom blir inkludert. Når studier rekruttert etter de brede Oxford-kriteriene blir ekskludert, forsvinner majoriteten av biopsykososiale studier det blir henvist til, slik som blant annet den sterkt kritiserte PACE-studien.

I en australsk meta-analyse fra 2013 [8], skriver forfatterne bl.a.: «Flere studier har vist forskjellen i prevalens i henhold til diagnosekriterier. På Island ble for eksempel prevalensen estimert til 4,8%, 2,4%og 1,4% ved hjelp av henholdsvis australske-, Oxford- og CDC-kriteriene fra 1994 [Fukuda].»

Studien er så gammel at CCC, ICC og SEID-kriteriene ikke var definert og som konsekvens heller ikke analysert. Meta-analysen viser allikevel at diagnosekriteriene har betydning for pasientpopulasjonens størrelse og sammensetning.

Videre, i februar 2020 publiserte en Sør-Koreansk gruppe en systematisk gjennomgang og metaanalyse av ME/CFS prevalens [9]. I alt 1291 studier ble funnet og vurdert. 46 studier tilfredsstilte studiekriteriene og ble inkludert. Totalt 8 diagnosekriterier var tilknyttet disse 46 studiene, noe som ga 56 datasett. I sin vurdering av diagnosekriterier skriver de at de forskjellige kriteriene gir en prevalens på;

  • Oxford (prev. = 1.41%, 95% CI: 0.68–2.93)
  • Fukuda/CDC-1994 (prev. = 0.89%, 95% CI: 0.60–1.33)
  • Australian (prev. = 0.79%, 95% CI: 0.05–12.55)
  • Holmes (prev. = 0.17%, 95% CI: 0.06–0.49)

Der CI er konfidensintervall og er i statistikken en måte å angi feilmarginen av en måling eller en beregning, og der sannsynligheten er angitt ved foranstående prosent.

Eksempel: For punktet med Oxford er prevalens lik 1,41% og med 95% sannsynlighet for at den ligger innenfor området 0,68% til 2,93%.

Forfatterne skriver i sin konklusjon; «vi observerte at prevalensraten er vidt varierende, spesielt gitt av diagnosekriterier og diagnostiske metoder. Et objektivt diagnostisk verktøy er påkrevd for en grundig vurdering av forekomsten av CFS/ME.»

Dessverre sier studien ikke noe om prevalens gitt av Canada-kriteriene (CCC), Internasjonale konsensuskriteriene (ICC) og SEID-kriteriene. Men av listede diagnosekriterier er det bare Holmes (også kjent som CDC-1988), og Australian, som delvis stiller krav til PEM. Resultatene tilknyttet Australian-kriteriene er assosiert med betydelig feilmargin (se CI). Disse kriteriene er forøvrig sterkt kritisert for å psykosomatisere tilstanden [10]. Samme kritikk er rettet mot Holmes [11].

Ut fra denne studien, om man legger Holms til grunn, vil pasientpopulasjonen være 8,3 ganger større ved å benytte Oxford og 5,2 ganger større ved å benytte Fukuda/CDC-1994. Ut fra andre studier (se under) er det grunn til å forvente at disse tallene ville vært enda større om sammenlikningsgrunnlaget var Canada-kriteriene (CCC), Internasjonale konsensuskriteriene (ICC) og SEID-kriteriene.

Det er flere studier som ser på prevalens. I en studie fra 2019 av 1400 polske pasienter [12], som selv rapporterte å ha kronisk utmattelse var det kun 69, eller 4,9%, som tilfredsstilte Fukuda/CDC-1994 kriteriene. Selvdiagnostisering er med andre ord ikke pålitelig.

I en britisk studie fra 2011 [13] gjennomgikk man epikrisen til 143.000 tilfeldige pasienter og vurderte disse opp mot Fukuda/CDC-1994 kriteriene, Canada-kriteriene (CCC) og Epidemiological Case Definitions (ECD). 0,19% av pasientene tilfredsstilte Fukuda/CDC-1994 kriteriene. 0,11% Canada-kriteriene (CCC) og 0,03% Epidemiological Case Definitions. Det betyr at over 70% så mange tilfredsstiller Fukuda/CDC-1994 kriteriene contra Canada-kriteriene (CCC).

I en norsk systematisk gjennomgang fra 2020 [14], der 18 fysioterapistudier ble inkludert, viste gjennomgangen at responsen fra forskjellige intervensjoner så ut til å forsvinne gitt av studier med pasienter rekruttert etter de strengeste kriteriene. Altså at studiene som benyttet de bredeste kriteriene ga positive resultater hos pasientene som man ikke så i studiene der pasientene var rekruttert etter de strengeste kriteriene med PEM som en absolutt forutsetning. Forskerne skriver at; «bruk av behandlingsmetoder som virker effektiv hos pasienter med kronisk fatigue (uten diagnostisk krav til PEM) eller pasienter med kronisk fatigue syndrom (PEM kan være et symptom) kan ha negative konsekvenser hos pasienter med ME (PEM er obligatorisk symptom), og bør unngås.»

Leonard Jason, professor i psykologi ved DePaul Universitet i Chicago, er kanskje den som har jobbet mest med diagnosekriterier og prevalens. I en studie fra 1999 [15] kontakten han pr. telefon 28.673 voksne. Av disse aksepterte 65,1% å svare på innledende spørsmål knyttet til utmattelse. Ut fra disse undersøkelsene konkluderte studien med en prevalens av ME på 0,42% (95%. CI: 0,29%-0,56%) i henhold til Fukuda/CDC-1994 kriteriene.

I en liknende studie fra 2020 [16] intervjuet Jason 10.119 barn og ungdom i alderen 5 til 17år. Av disse var det 295 som ble tatt videre og klinisk undersøkt. Av de 295 undersøkte var det 42 som tilfredstilte Fukuda/CDC-, Canada- og SEID-kriteriene. Dette ga en prevalens på 0,75%

Alle disse studiene og systematiske gjennomgangene viser med all mulig tydelighet at diagnosekriterier betyr noe og der brede kriterier kan gi mange ganger så mange diagnostiserte pasienter, sammenliknet med strenge kriterier slik som Canada-kriteriene (CCC), Internasjonale konsensuskriteriene (ICC), SEID-kriteriene og Jason (for barn).

(NB! Merk forøvrig at Brurberg m.fl, 2014 [1] og studier fra Sullivan er inkludert i den Sør-Koreanske systematiske gjennomgangen og metaanalysen fra 2020).

Anstrengelsesutløst sykdomsforverring, PEM er målbart

Å hevde at PEM er en subjektiv opplevelse og assosiert med dekondisjonering er også feil. Minst 28 studier [17] med to-dagers ergospirometri (CPET), belastningstester på ergometersykkel, dokumenterer objektive funn knyttet til anstrengelse og avviser argumentet om dekondisjonering hos ME-pasienter.

Disse studiene viser med målinger ved anaerob terskel på dag to versus dag en, et redusert oksygenopptak (VO2), svekket arbeidskapasitet og økt hjertefrekvens. Ved samme arbeidsbelastning øker laktatkonsentrasjonen på dag to. Dette i motsetning av hva man finner hos andre typer pasienter eller dekondisjonerte individer.

Følgelig kan to-dagers CPET betraktes som en objektiv markør for PEM hos ME/CFS-pasienter og argumentet der at PEM er subjektivt kan tilbakevises med disse 28 studiene.

Disse to-dagers ergospirometri (CPET) slår derfor hull på narrative som forsøkes skapt av PEM som en subjektiv opplevd tilstand, – PEM kan måles!

Avslutning

Metaanalyser og andre studiet viser at prevalens varierer stort gitt av hvilke diagnosekriterier som benyttes. Likeledes viser to-dager CPET studier at PEM er et objektivt og målbart symptom. Tilhengere av den biopsykososiale (BPS) forklaringsmodellen av ME sine forsøk på å viske ut viktigheten av diagnosekriterier har ingen støtte i vitenskapen og er direkte feil. Like feil er det å hevde at PEM er subjektivt og noe en ikke trenger å ta særlig hensyn til ved valg av diagnosekriterier.

Årsaken til at disse påstandene blir framsagt er for at det i hele tatt skal kunne være mulig å vise til artikler publisert i vitenskapelige tidsskrift. Dette demonstrerer imidlertid en stor grad av uærlighet i argumentasjonen som på pasientenes bekostning muliggjør opprettholdelse av egen yndlingshypotese og derigjennom å vedlikeholde egen prestisje, og for å få tilgang til midler. Dette er veldig fjernt fra den Hippokratiske eden, eller som den Norske trygdemedisinske forening, en spesialforening under Den norske legeforening, skriver på sine hjemmesider: «Det først en lege bør gjøre er å unngå å skade pasienten.» [18].

Kilder

  1. Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L, Flottorp S, Malterud K.
    Case definitions for chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME).
    BMJ Open. (2014) 4:e003973. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003973
    .
  2. Sullivan PF, Pedersen Nl Jacks A, Jacks A, Evengard B.
    Chronic fatigue in a population sample: definitions and heterogeneity
    Psychol Med. (2005) 35:1337–48. doi: 10.1017/S0033291705005210
    .
  3. Nasjonal veileder Pasienter med CFS/ME:
    Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg
    Til fastleger, helse- og omsorgstjenestene i kommunene og til spesialisthelsetjenesten Helsedirektoratet. Utgitt 02/2104, revidert 2015
    .
  4. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness (2015)
    US National Academies of Medicine (Tidl. Institute of Medicine, IOM)
    .
  5. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS)
    US Centers of Disease Control and Prevention
    .
  6. Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management 
    UK NICE guideline [NG206] Published: 29 October 2021
    .
  7. Pathways to Prevention Workshop: Advancing the Research on Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome
    US National Institutes of Health (NIH), December 9–10, 2014
    .
  8. Johnston S, Brenu EW, Staines D, Marshall-Gradisnik S.
    The prevalence of chronic fatigue syndrome/ myalgic encephalomyelitis: a meta-analysis
    Clin Epidemiol. 2013;5:105-10. doi: 10.2147/CLEP.S39876. Epub 2013 Mar 26. PMID: 23576883; PMCID: PMC3616604
    .
  9. Lim, EJ., Ahn, YC., Jang, ES. et al.
    Systematic review and meta-analysis of the prevalence of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME)
    J Transl Med 18, 100 (2020). https://doi.org/10.1186/s12967-020-02269-0
    .
  10. Australia, Section 6.1 Australian criteria for chronic fatigue syndrom
    .
  11. Holmes criteria
    .
  12. Słomko J, Newton JL, Kujawski S, et al
    Prevalence and characteristics of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) in Poland: a cross-sectional study
    BMJ Open 2019;9:e023955. doi:10.1136/bmjopen-2018-023955
    .
  13. Nacul LC, Lacerda EM, Pheby D, Campion P, Molokhia M, Fayyaz S, Leite JC, Poland F, Howe A, Drachler ML. Prevalence of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) in three regions of England: a repeated cross-sectional study in primary care.
    BMC Med. 2011 Jul 28;9:91. doi: 10.1186/1741-7015-9-91. PMID: 21794183; PMCID: PMC3170215
    .
  14. Marjon E. A. Wormgoor and Sanne C. Rodenburg
    The evidence base for physiotherapy in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome when considering post-exertional malaise: a systematic review and narrative synthesis
    J Transl Med. 2021; 19: 1. Published online 2021 Jan 4. doi: 10.1186/s12967-020-02683-4 PMCID: PMC7780213; PMID: 33397399
    .
  15. Leonard A. Jason, PhD; Judith A. Richman, PhD; Alfred W. Rademaker, PhD; Karen M. Jordan, PhD; Audrius V. Plioplys, MD; Renee R. Taylor, PhD; William McCready, PhD; Cheng-Fang Huang, MS; Sigita Plioplys, MD
    A Community-Based Study of Chronic Fatigue Syndrome
    Arch Intern Med. 1999;159(18):2129-2137. doi:10.1001/archinte.159.18.2129
    .
  16. Jason, L.A., Katz, B.Z., Sunnquist, M. et al.
    The Prevalence of Pediatric Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome in a Community-Based Sample.
    Child Youth Care Forum49, 563–579 (2020). https://doi.org/10.1007/s10566-019-09543-3
    .
  17. CPET is an objective marker for PEM in ME-patients
    30. oktober, 2021, Jørn Tore Haugen
    .
  18. Personsentrert trygdemedisin i etiske perspektiver
    Norske trygdemedisinske forening
    Utgitt mars, 2020

Stor takk til Jørn Tore Haugen for denne utredningen om hvorfor diagnosekriterier betyr noe!

Hilsen Sissel


One thought on “Diagnosekriterier betyr noe!

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s